Название медицинской организации*
Стоматологическая поликлиника № 22 Департамента здравоохранения города Москвы
Дата заполнения анкеты*
1. Вы обратились в медицинскую организацию?*
к врачу-специалисту (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие) другое (диспансеризация, профосмотр, справка, рецепт и т.д.)
2. Вы удовлетворены обслуживанием (доброжелательность, вежливость) у врачей-специалистов (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?*
да нет
3. Удовлетворены ли Вы компетентностью врачей-специалистов (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?*
да нет
Если ваш ответ на вопрос №3 "Нет", то почему?
Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации Вам не дали выписку Вам не выписали рецепт Другое
5. Срок ожидания приема у врача, к которому *
14 календарных дней и более 13 календарных дней 12 календарных дней 10 календарных дней 7 календарных дней менее 7 календарных дней
6. При первом обращении в медицинскую *
Да Нет
Если ваш ответ на вопрос №6 "Да", пожалуйста, укажите, как вы записались к врачу (вызвали врача на дом):
по телефону с использованием сети Интернет в регистратуре лично лечащим врачом на приеме при посещении
Если ваш ответ на вопрос №6 "Нет", пожалуйста, укажите, по какой причине:
не дозвонился не было талонов не было технической возможности записаться в электронном виде другое
7. Врач Вас принял во время, установленное по записи?*
да нет
8. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?*
нет да
Если ваш ответ на вопрос №8 "Да", удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
да нет
9. Перед обращением в медицинскую организацию Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?*
нет да
Если ваш ответ на вопрос №9 "Да", удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
да нет
10. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?*
да нет
Если ваш ответ на вопрос №10 "Нет", что не удовлетворяет?
отсутствие свободных мест ожидания состояние гардероба состояние туалета отсутствие питьевой воды санитарные условия отсутствие мест для детских колясок
11. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?*
нет да
Если ваш ответ на вопрос №11 "Да", какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
I группа II группа III группа ребенок-инвалид
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
да нет
Если ваш ответ "Нет", пожалуйста, укажите что именно отсутствует:
отсутствие выделенного места стоянки автотранспортных средств для инвалидов отсутствие пандусов, поручней отсутствие подъемных платформ (аппарелей) отсутствие адаптированных лифтов отсутствие сменных кресел-колясок отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов, голосовых сигналов отсутствие информации шрифтом Брайля отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений отсутствие сопровождающих работников
12. Вы ожидали проведения диагностического исследования (инструментального, лабораторного) с момента получения направления на диагностическое исследование?*
не назначалось 14 календарных дней и более 13 календарных дней 12 календарных дней 10 календарных дней 7 календарных дней менее 7 календарных дней
Диагностическое исследование из вопроса №12 выполнено во время, установленное по записи?
да нет
13. Вы ожидали проведения диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование?*
не назначалось 30 календарных дней и более 29 календарных дней 28 календарных дней 27 календарных дней 15 календарных дней менее 15 календарных дней
Диагностическое исследование из вопроса №13 выполнено во время, установленное по записи?
да нет
14. Вы удовлетворены оказанными услугами в этой медицинской организации?*
да нет
15. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?*
да нет
16. Ваше обслуживание в медицинской организации?*
за счет ОМС, бюджет за счет ДМС на платной основе
17. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного врача) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)?*
да нет
18. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру, врачу общей практики (семейному врачу)?*
раз в месяц раз в квартал раз в полугодие раз в год не обращаюсь
19. Как часто Вы обращаетесь к врачам-специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?*
раз в месяц раз в квартал раз в полугодие раз в год не обращаюсь
20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?*
нет да
Если ваш ответ на вопрос №20 "Да", то пожалуйста, укажите характеристику комментария:
положительный отрицательный
21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?*
нет да
Если ваш ответ на вопрос №21 "Да", кто был инициатором благодарения?
я сам (а) персонал медицинской организации
Форма благодарения:
письменная благодарность (в журнале, на сайте) цветы подарки услуги деньги
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*
